EKSKLUZIVNO – Protokol Didier Raoult za ambulantno zbrinjavanje bolesti Covid-19

UPOZORENJE: prenosimo samo iskustvo liječnika i profesora Sveučilišne bolnice u Marseilleu (Francuska) gdje je liječeno preko 13.000 oboljelih od Covid-19. Ovaj protokol ne smijete sami primjeniti, ali ga dajte vašem liječniku, kako bi bolje razumio tijek bolesti, opasnosti i rizike. Protokol je bitan i za naše sveučilišne profesore, jer je rađen u jednoj od najboljih svjetskih bolnica za infektivne bolesti. Prije par minuta smo objavili vijest iz Italije, gdje se upravo u Senatu spominje ovaj protokol.

O ovom protokolu će se u budućnosti još govoriti, pošto je čudnim odlukama zabranjivan i sabotiran raznim lažnim znanstvenim studijama. Budući sudski procesi vjerojatno će otkriti zašto i tko je to činio, a pogotovo naše domaće stručnjake koji su slijedili tuđe ideje i znanstvene manipulacije.

Terapijski protokol za ambulantno zbrinjavanje bolesti Covid-19 u Sveučilišnom bolničkom institutu „mediterranee infection“ (IHU Mediterranee infection)
29. siječnja 2021.

TKO?

• Sve odrasle osobe s pozitivnim PCR testom (prag ciklusa (Ct) < 35) bez obzira na simptome.
• Za djecu, mišljenje pedijatra.
• Za trudnice, mišljenje ginekologa.

KADA?

Što je prije moguće.

KAKO SPRIJEČITI OTKAZIVANJE VITALNIH FUNKCIJA I INDIKACIJU ZA HOSPITALIZACIJU?

Mjerenje vitalnih parametara: zasićenost krvi kisikom, frekvencija disanja, puls, krvni tlak, temperatura (uređaj koji se koristi u IHU: Rad-97®, MASIMO® – ovaj uređaj automatski mjeri frekvenciju disanja na temelju pokazatelja zasićenosti krvi kisikom).

Procjena rezultata NEWS modificiranog prema Liao-u prema tablici:

NEWS rezultat ≥ 5 = hitna hospitalizacija. 

Ako je zasićenost krvi kisikom < 95 % ili brzina disanja > 25: pacijent se odmah smješta u krevet, mjere mu se arterijski plinovi, daje kisik 2 L/min ili ako je zasićenost krvi kisikom ≥ 95 % medicinska sestra može pozvati liječnika.

Uvijek hospitalizirati pacijente sa sumnjom na superinfekciju (temperatura ≥ 39,5 °C, auskultatorni nalaz na plućima, povišen CRP, povišeni neutrofilni granulociti, nalaz upale na CT-u pluća). Od antibiotika ništa osim azitromicina, vanjska primjena.

Hospitalizirati sve pacijente sa sumnjom na trombozu koja se nije mogla riješiti tijekom ambulantnog liječenja (venska tromboza, flebitis, plućna embolija, …).

U bolesnika s CT-dokumentiranom promjenom na plućima uvjerljivo upalne prirode (CRP > 100 mg/L) kad je virusno opterećenje nisko (CT qPCR ≥ 30), u sklopu standardne  hospitalizacije, od slučaja do slučaja može se preporučiti terapija niskom dozom kortikosteroida (deksametazon 6 mg/dan) u kombinaciji s antibioticima širokog spektra.

U bolesnika s poremećajima disanja unatoč primjeni 15 L/min kisika (maska s visokom koncentracijom) i u kojih reanimacija nije indicirana, može se preporučiti terapija kisikom velikog protoka (uređaj koji se koristi u IHU: OptiflowTM Nasal High Flow) ako nema kontraindikacija (hiperkapnija) i spašava 30 % takvih pacijenata.

Ako vitalne funkcije nisu ugrožene (mišljenje anesteziologa) i nema drugih indikacija za hospitalizaciju, preporučuje se ambulantna skrb za pacijenta. Pacijent treba napraviti pretrage.

KOJE PRETRAGE NAPRAVITI U ODSUTNOSTI INDIKACIJE ZA HITNOM HOSPITALIZACIJOM?

• Kalij u krvi – brza pretraga na mjestu zbrinjavanja (rezultat za 20 minuta). Uređaj koji se koristi u IHU (i-STAT®1, Abbott & GEM5000, Instrumentation Laboratory)
• KKS (kompletna krvna slika)
• D-dimeri
• EKG s mjerenjem QTc-a
• niskodozni CT prsnog koša: uz određena obilježja pacijenta (dob > 60 godina, dijabetes, povišeni krvni tlak, pretilost, bolesti dišnih organa, bolesti srca i druge bolesti koje se smatraju rizičnima) i/ili kliničke indikacije (otežano disanje, auskultatorni nalaz, znakovi plućne bolesti).

KOJE LIJEČENJE?

Pacijentu se nudi liječenje i obavještava ga se da u siječnju 2021. na francuskom tržištu nije službeno odobren (AMM) nijedan lijek za ambulanto liječenje Covid-a 19. Predloženo liječenje temelji se na našoj analizi stručne literature, na rezultatima dobivenim u našem laboratoriju i na našem iskustvu s više od 13 000 pacijenata. Traži se pristanak svakog pacijenta za propisivanje hidroksiklorokina izvan službene dozvole za stavljanje na tržište (AMM).

Svaki oblik liječenja mora biti propisan nakon isključivanja kontraindikacija. Ovdje su navedene samo najčešće kontraindikacije prema našem iskustvu (≥ 10 000 ambulantno liječenih pacijenata u IHU-u od ožujka 2020.).

1. HIDROKSIKLOROKIN 200 mg 3 puta dnevno tijekom 10 dana, uz obrok

Hidroksiklorokin se ne uvodi u slučaju sniženog kalija u krvi; tada započeti azitromicinom i cinkom. Primijeniti 2 tablete kalij klorida od 600 mg 3 puta dnevno. Kontrolirati nalaz kalija svakih 48 sati. Početi s hidroksiklorokinom čim se razina kalija normalizira i nastaviti 1 tabletu kalij klorida 3 puta dnevno do kraja liječenja.

Ako je na EKG-u produžen QT > 460 ms ili je EKG abnormalan, preporučuje se kardiološki pregled kako bi se utvrdile moguće kontraindikacije za hidroksiklorokin.

Isključivanje kontraindikacija vezanih uz druge lijekove koje pacijent uzima, a koji se ne smiju prekinuti, pomoću softvera za analizu recepata (softver koji se koristi u IHU: Theriaque® https://www.theriaque.org/apps/contenu/accueil.php).

Hidroksiklorokin se ne primjenjuje ako bolesnik uzima lijek koji produžava QT interval i koji se ne smije prekinuti tijekom 10 dana, čak i kad nema kontraindikacija prema softveru za analizu interakcija lijekova. Popis lijekova koji produžuju QT interval, koji se stalno ažurira i koristi u IHU-u, dostupan je na sljedećoj adresi: https://www.crediblemeds.org/index.php/login/dlcheck.

2. ZITHROMAX 2 tablete od 250 mg prvi dan, a zatim 1 tableta dnevno tijekom ukupno 4 ili 5 dana, za vrijeme obroka

Najčešća kontraindikacija: alergija na makrolide, usporedna terapija KOLHICINOM.

Postoje li druge mogućnosti u slučaju kontraindikacije za kombinaciju hidroksiklorokina (HCQ) i azitromicina (AZ)?

Pojava dokaza o koristi upotrebe ivermektina izvan dozvole za stavljanje na tržište (AMM) u naših pacijenata s kontraindikacijom za HCQ + AZ.

3. RUBOZINC 15 mg 3 puta dnevno 10 dana, između obroka s velikom čašom vode (10:00 h, 16:00 h i 22:00 h)

Najčešća kontraindikacija: trudnoća u prvom tromjesečju.

4. ENOKSAPARIN 0,4 ml SC dnevno (0,6 ml SC dnevno ako je indeks tjelesne mase (BMI) > 30)

Primjenjuje se od samog početka samo u slučaju:

• Dob > 70 godina
• Pretilost (BMI > 30)
• Rak – u fazi liječenja, ili ranije u životu
• Ranija tromboembolijska bolest (venska tromboza, flebitis, plućna embolija)
• Veliki operativni zahvat u prethodna 3 mjeseca
• Autoimune bolesti: tiroiditis, lupus, reumatoidni artritis, spondiloartritis …
• Teške hemoglobinopatije: talasemija, anemija srpastih stanica
• Crohnova bolest, ulcerozni kolitis

Medicinska indikacija od slučaja do slučaja, odluka liječnika kliničara nakon pregleda:

• Duže mirovanje
• Žene nakon porođaja u slučaju produženog mirovanja ili porođajnog krvarenja
• Oralna kontracepcija: od slučaja do slučaja (naročito uz pušenje)
• Drugi čimbenik/čimbenici koje liječnik kliničar smatra rizičnima, uključujući višestruke čimbenike kardiovaskularnog rizika

Terapiju primjenjuje medicinska sestra u kući pacijenta uz svakodnevno praćenje zasićenosti krvi kisikom.

Nadzor krvne slike, trombocita i D-dimera 5. i 10. dan.

ŠTO UČINITI AKO SU D-DIMERI POZITIVNI?

• Ako su D-dimeri > 500 µg/L: ENOKSAPARIN 0,4 ml SC dnevno (0,6 ml SC dnevno ako je indeks tjelesne mase > 30)
• Ako su D-dimeri > 2000 µg/L: CT angiografija prsnog koša

D-dimeri su pozitivni u trudnoći. U trudnica se ne primjenjuju antikoagulacijski lijekovi, osim ako ginekolog ne procijeni drugačije.

ŠTO UČINITI U SLUČAJU ANEMIJE < 12 g/dL U STARIJEG PACIJENTA ILI U PACIJENTA S PLUĆNOM BOLEŠĆU I OTEŽANIM DISANJEM?

Razmotriti transfuziju krvi.

OPASKE

• PREKINUTI primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova, kinolona.
• NE PREKIDATI kronični terapiju oralnim kortikosteroidima zbog opasnosti zatajenja nadbubrežne žlijezde.
• NASTAVITI inhalacijsko liječenje astme (uključujući inhalacijske kortikosteroide).
• Uvođenje oralne terapije kortikosteroidima nije indicirano u ambulantnog pacijenta.
• PREKINUTI kortikosteroidnu terapiju propisanu za COVID.
• Ako postoji i najmanja sumnja, nakon kardiološkog pregleda po mogućnosti PREKINUTI lijekove koji snižavaju kalij (tiazidni diuretici ili diuretici Henleove petlje), (ne prekidati ako postoji rizik zatajenja srca u mirovanju). Ako je potrebno, što prije hospitalizirati bolesnika.
• Ne oklijevati tražiti od pacijenta da dolazi na svakodnevne preglede ako se radi o pacijentu s brojnim rizičnim čimbenicima ili ako je odbio hospitalizaciju.

ENOKSAPARIN U PACIJENTA KOJI VEĆ UZIMA ANTIAGREGACIJSKU/ANTIKOAGULANTNU TERAPIJU

Kronična antitrombocitna terapija:

Uobičajeno liječenje aspirinom: DA, započinje se enoksaparinom

Uobičajeno liječenje dvama antitrombocitnim pripravcima (klopidogrel + acetilsalicilna kiselina): DA, započinje se enoksaparinom, hospitalizacija se razmatra od slučaja do slučaja.

Kronična antikoagulantna terapija:

Uobičajeno liječenje rivaroksabanom, apiksabanom, antagonistima K vitamina: nastaviti antikoagulantno liječenje. NE, ne započinje se enoksaparinom.

KOJI JE DALJNJI POSTUPAK?

Uputnica za svakodnevnu kontrolu zasićenosti krvi kisikom tijekom 10 dana za sve rizične pacijente (dob > 60 godina, pretilost, povišeni krvni tlak, šećerna bolest, rizik tromboze, druga kronična bolest …).

• pulsni oksimetar dostupan u slobodnoj prodaji u ljekarnama
• povezani pametni sat (uređaj koji se koristi u IHU: Android SmartWatch, Withings ScanWatch; alternativni uređaj: AppleWatch) s elektrokardiogramom i QTc mjerenjem (EKG) i pulsnom saturacijom kisika (SpO2)

Izvanredni pregled se preporučuje u slučaju:

• nepodnošenja liječenja
• zaduhe (gušenja)
• zasićenosti krvi kisikom ≤ 95%
• abnormalnog QTc-a
• bilo koje druge teškoće (u slučaju i najmanje sumnje)

Brzo vraćanje gubitka njuha

Slijediti upute koje je izradio tim prof. MICHEL-a „Izgubio sam okus i miris: što konkretno učiniti”, dostupno na:

Nosna primjena kortikosteroida na ovoj razini može ublažiti simptome.

PCR test između 7. i 10. dana za prosudbu trajanja zaraze.

Ako se stanje ne pogoršava, za dalje redovito praćenje bolesnika nadležan je obiteljski liječnik.

U slučaju nastavka tegoba, posebno ORL (gubitak njuha), neuroloških ili respiratornih, preporučuje se ponovni pregled u specijaliziranom centru za posljedice kovida.

VAŽNA INFORMACIJA

Liječnici sveučilišne bolnice IHU Méditerranée Infection ne daju preporuke. Oni iznose i dijele svoje iskustvo skrbi za bolesnike koji su informirani u sklopu odnosa liječnik – pacijent te rezultate svoga istraživačkog rada, svojih opservacijskih studija i svoje analize stručne literature.

Izvorni dokument: Poveznica prema protokolu tima profesora Didier Raoulta

Autori:

• Prof. Matthieu MILLION, Znanstveni radovi
• Prof. Hervé TISSOT-DUPONT, Znanstveni radovi
• Prof. Laurence CAMOIN, Znanstveni radovi
• Prof. Jean-Christophe LAGIER, Znanstveni radovi
• Prof. Philippe PAROLA, Znanstveni radovi
• Prof. Philippe BROUQUI, Znanstveni radovi
• Prof. Didier RAOULT, Znanstveni radovi

Tumač nekih pojmova:

• NEWS  – National Early Warning Score – Nacionalni indeks ranog upozorenja
• Frekvencija disanja  –  broj udisaja/izdisaja u minuti
• Brzina otkucaja srca  –  broj otkucaja u minuti
• Hiperkapnija  –  povišena koncentracija CO2 u krvi
• QTc  –  korigirani QT interval – jedan od parametara u EKG-u; ako je produžen, povećana je sklonost aritmiji
• Zithromax  –  antibiotik azitromicin (Sumamed)
• Makrolidi  –  klasa antibiotika
• Rubozinc  –  preparat cinka
• Enoksaparin  –  vrsta heparina, pripravak koji smanjuje zgrušavanje krvi
• SC  –  subkutano, potkožno
• Kinoloni – klasa antibiotika
• ORL – uho, grlo i nos